La cabeza y el cuello pueden examinarse con el paciente sentado o acostado, lo primero resulta mejor. Es esencial una buena luz, de preferencia la clara del día, ya que la ictericia queda enmascarada por la luz artificial. Hay que exponer completamente cuello y hombros. El examinador pasa de delante atrás del paciente para facilitar la inspección y palpación.
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Piel
Lesiones manifestadas pueden pasar inadvertidas a menos que el examinador deliberadamente observe cada centímetro de cara, cuello, oídos y detrás de los pabellones. Obsérvense particularmente las manchas de cualquier tipo, las cicatrices de quemaduras o intervenciones quirúrgicas previas, y la piel telangiectasica producida por radioterapia. Recuérdese que la piel curtida por la intemperie es campo fértil para el desarrollo del cáncer.
ALGUNAS LESIONES DE LA PIEL
Muchas lesiones de la piel ocurren comúnmente en la cara, cuero cabelludo o cuello, por eso es apropiado considerar en este momento algunas de sus características físicas que tienen importancia diagnostica.
Nevo Pigmentado:
Hay muchas variedades con las que debe familiarizarse el cirujano, aunque sus manifestaciones clínicas quizá no siempre sean características.
Nevo Intradérmico: Es el lugar común, y prácticamente en todos los pacientes se encontraran algunos. Su nombre deriva del hecho de que las células se encuentran por completo dentro de la dermis. El aspecto de la lesión varia considerablemente, desde una macula aplanada, pálida, parda o rosada, hasta una carnosidad, papila verrugosa pardo oscura. Comúnmente tiene pelo, que es un punto diagnostico importante porque su presencia indica nevo intradérmico y benignidad.
Nevo de Unión: Es una lesión epidérmica mas que dérmica, y su nombre deriva del aspecto histológico de las células en la unión de la epidermis con la dermis. El nevo de unión se presenta como una macula plana o ligeramente elevada, lisa, sin pelo, de color pardo claro a oscuro. Su tamaño puede variar de algunos milímetros a varios centímetros de diámetro.
Nevo Compuesto: Esta lesión contiene los componentes de los dos anteriores. Contiene pelo, probablemente es intradérmico y benigno.
Nevo Azul o Mancha Mongólica: Histológicamente es una lesión intradérmica y es más probable que sea de origen neurógeno que epidérmico. Se presenta como una mancha liza, sin pelo, plana o ligeramente levantada, de color pardo oscuro a pizarra o azul gris. Aparece comúnmente en la cara o dorso de las manos o pies o en las nalgas.
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Melanoma Juvenil: Es fácil que un nevo plano que aumenta de tamaño en la infancia sea un melanoma juvenil. No tiene pelo y puede ser levantado o incluso verrugoso. Rara vez se ulcera. El punto clínico importante es que, en una biopsia de la lesión, pueden encontrarse figuras mitóticas y alteraciones de unión marcadas, sugestivas de melanoma maligno.
Melanoma Maligno: Desgraciadamente, el primer signo de un melanoma maligno sea la aparición de metástasis. Sin embargo, cualquier cambio en tamaño, ulceración, irritación, hemorragia o profundización de la pigmentación debe considerarse como signo potencial de malignidad en un nevo y justifica una biopsia extirpadora amplia.
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Se reconocen tres tipos clínicos y patológicos de melanoma:
1. Melanoma de diseminación superficial
2. Melanoma nodular
3. Melanoma lentigo
Papiloma Pigmentado
Estas lesiones suelen aparecer después de los 40 años de edad, para aumentar lentamente de volumen, constituyendo nódulos pedunculados de color pardo y superficie finamente arrugada. Son únicos o aparecen por grupos en cara, cuello y tronco. No guardan relación con el nevo pigmentado, aunque bastante veces se han confundido con él. Su transformación maligna es muy rara; cuando se produce, lo hace en forma de carcinoma epidermoide de crecimiento lento.
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Quiste Sebáceo
El lobanillo o quiste sebáceo suele aparecer en el cuero cabelludo por detrás de las orejas, y en cara y cuello, constituyendo un nódulo liso, redondeado adherido a la piel que lo recubre. Una inspección cuidadosa puede revelar el orificio de un conducto sebáceo ocluido en el punto de fijación a la piel. Su infección es frecuente; puede originar rápido aumento de volumen y suele acompañarse de hipersensibilidad, enrojecimiento e induración de los tejidos vecinos.
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Quistes Dermoides
Los quistes epiteliales de inclusión simulan los lobanillos, pero son mucho menos frecuentes. Se observan en puntos de fusión del ectodermo en el desarrollo fetal; por lo tanto, suelen presentarse en la línea media del cuerpo, en la piel de la frente o del cuero cabelludo, y en los ángulos externos de las hendiduras palpebrales. Cabe distinguirlos de los quistes sebáceos por su localización y porque la piel que lo recubre no está adherida al nódulo.
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Cáncer Metastatico
Es frecuente la aparición de nódulos de cáncer en el cuero cabelludo y en el cuello. Las lesiones pueden parecerse a los quistes epiteliales. Mientras no se demuestre lo contrario un “lobanillo” que aparece bruscamente en la piel del cráneo o del cuello en una persona que se sabe tiene cáncer, debe considerarse lesión metastatica.
Queratosis Senil
las personas de piel clara y ojos azules tienen tendencia a desarrollar lesiones escamosas de color pardo susceptibles de degenerar en cáncer epidermoide. Al principio estas lesiones pareen simples pecas, pero más tarde aparecen excrecencias verrugosas de color pardo; estas se descaman y dejan una costra superficial húmeda que rápidamente se recubre de un nuevo crecimiento de escamas parduscas.
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Queratosis Seborreica
Se trata de una lesión precancerosa que aparece en edad avanzada en forma de nódulo verrugoso superficial de color parduzco recubierto de escamas grasosas y húmedas. si hay aumento progresivo de volumen, la lesión puede representar la primera etapa de un carcinoma.
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Cáncer Epidermoide
El cáncer cutáneo aparece con frecuencia en cuello, cara y cuero cabelludo. Al principio, constituye un pequeño engrosamiento móvil y ligeramente elevado de la piel, con descamación superficial. Pronto se ulcera. Más tarde constituye una ulceración dura, excavada, con base necrótica que produce exudación considerable.
Carcinoma de Células Basales
Esta lesión suele aparecer alrededor de los ojos, oídos y nariz. Al principio parece un granito de color gris perlino. Cuando aumenta tiene borde firme y elevado, que puede extenderse más allá de la zona de ulceración.
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LA CABEZA
La observación es la parte más importante del examen del paciente.
La cabeza junto con la cara es la que mas información nos da de todas las partes del cuerpo.
Viendo la coloración de la cara podemos ver los siguientes aspectos:
*Palidez (nos puede indicar anemia)
*Cianosis (cardiopatía o neumonía)
*Plétora (policitémico o hipertenso)
*Caquexia (desnutrición y cáncer)
*Higiene (piel, dentadura, pelo, otros)
* Posición del paciente.
EXPLORACION FISICA DE LA CABEZA
http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=xfuvRDb2vns
EL CRÁNEO
Tiene una forma ovalada en sentido anteroposterior y su tamaño varia de un individuo a otro y de acuerdo con la raza. El cráneo debe palparse en toda su extensión en busca de deformidades localizadas, tumoraciones, salientes y cicatrices. Hay que aprender a diferenciar entre salientes anatómicas normales (protuberancia occipital externa, apófisis mastoides, etc) aumentadas de tamaño y tumoraciones patológicas.
Debemos aprender a diferenciar entre masas y nódulos donde la diferencia radica en el tamaño donde si el tumor es menor de 2cm es un nódulo y si es mayor de 2cm se considera una masa.
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PARA DESCRIBIR UNA MASA SE TOMA EN CUENTA LO SIGUIENTE:
*Lugar especifico de la tumoración.
*Tamaño dependiendo de la forma.
*Consistencia (blando, gomoso, tenso, duro, caucho, piedra, si la tumoración esta cubierta o no y si hay cambios de coloración o no)
*Delimitación
*Sensibilidad (si es dolorosa a la palpación o no, semidolorosa o no, o no dolorosa aplicado tanto a la palpación superficial como profunda)
EL CUERO CABELLUDO Y EL PELO
Debe analizarse en cuanto a cantidad, distribución, color, textura. El pelo debe apartarse por sectores para buscar lesiones del cuero cabelludo, como las alopecias (calvicies). No es necesario inspeccionar minuciosamente la piel del cráneo, pero puede apreciarse a nivel de la implantación de los pelos y separando estos durante la palpación. Hay que palpar sistemáticamente el cráneo y cuero cabelludo con el pulpe de los dedos de ambas manos aplicados sobre toda la bóveda craneal, preguntándose al paciente si tiene algunas pequeñas masas, nódulos o cicatrices en su cuero cabelludo; a veces pequeños lobanillos o tumores escapan a la atención del examinador aunque el paciente lo conozca muy bien.
LA FRENTE
El borramiento unilateral de los pliegues transversales que se acentúan al hacer fruncir la frente al paciente, es un signo importante de parálisis facial periférica.
LAS CEJAS
Deben ser simétricas, si tienen pelos abundantes o no, la coloración, ver la parte final que es la cola si está presente o no, porque la pérdida de la misma se considera una característica del hipertiroidismo y la sífilis.
PÁRPADOS
*Si tienen edema unilateral o bilateral.
*Si tienen ptosis palpebral (caída del parpado).
*Donde terminan los bordes y donde comienzan.
*Entropión (inversión del borde palpebral)
*Ectropión (eversión del borde palpebral)
*Enoftalmo (disminución de la hendidura palpebral)
*Lagoftalmos (oclusión incompleta de los párpados)
*Exoftalmos (saliencia del globo ocular que puede ser unilateral como bilateral)
*Orzuelo (nodulillo inflamatorio, del folículo piloso de una pestaña)
*Blefaritis (infecciones en el borde libre de los parpados)
*Chalazión (es un granuloma en la cara anterior del parpado y no en el borde)
OJOS
Los ojos tienen mucha importancia, porque la mirada lo dice todo y debemos aprender a interpretarla.
*Deben ser simétricos por lo general.
*Describir si hay exoftalmos unilateral o bilateral
*Describir el color de la conjuntiva, su color normal es rosado.
*Describir el color de la conjuntiva, ya que cambios en la misma nos puede inducir a pensar en enfermedades, por ejemplo, el color amarillo en la misma pensaríamos en problemas hepáticos.
*Describir la coloración del iris.
*Describir si las pupilas son centrales, simétricas, circulares, isocóricas (iguales), anisocóricas (asimétricas), acoria (ausencia), policoria (varias pupilas), si son mioticas, o están midriasis (dilatadas ambas).
Es necesario examinar los movimientos extraoculares moviendo ligeramente un dedo hacia adelante y atrás mientras el paciente lo sigue con sus ojos manteniendo la cabeza inmóvil. Buscando en particular los movimientos bruscos (nistagmos), la incapacidad para la convergencia, la caída de los parpados y los movimientos asincrónicos o limitados de uno o ambos ojos. Determínese la reacción de las pupilas a la luz y a la acomodación.
Hay que tomar en cuenta que la ictericia se descubre en la conjuntiva antes que sea manifestada en la piel, si se efectúa el examen con luz de día. La inflamación de esclerótica y conjuntiva suele ser manifiesta. La conjuntiva del parpado inferior se expone desviando hacia abajo los tejidos laxos de la cara inmediatamente por debajo del ojo.
FONDO DE OJO: es muy útil para examinar la retina donde se encuentran los vasos sanguíneos, se va a observar si hay hemorragia por causa de algún vaso roto, se puede saber si el paciente tiene diabetes, hipertensión arterial, presión intracerebral, edema cerebral, etc.
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Bibliografía: Propedéutica Quirúrgica de Dunphy
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