EXAMEN DEL ANO

La región ano rectal consiste en un pequeño espacio anatómico importante y altamente sensible. Esta pequeña área genera más complicaciones que muchos otros sistemas combinados.

Hay diferentes posiciones para la examinación de esta región:

· Decúbito lateral izquierdo

· Litotomía

· Genupectoral
· De pie
· En Cuclillas

El recto es la parte final del intestino grueso y tiene una longitud de entre 12 a 15 cm, normalmente está vacío, excepto antes y durante la defecación. Por último las heces fecales salen a través del ano.

Las heces se acumulan en una especie de bolsa, llamada ampolla rectal, en este momento la estimulación defecatoria se inicia a través de receptores de estiramiento del sistema nervioso vegetativo situado en las paredes rectales. La necesidad de evacuar se puede presentar 3 veces al día o varias veces por semana, esto depende de cada persona y del tipo de alimento consumido.

La consistencia y cantidad de las heces pueden alterar el mecanismo de la defecación, por ejemplo: si las heces son abundantes y están saturadas de agua, podrían llegar a vencer la capacidad de atrasar la defecación y provocar el escape involuntario de las heces (diarrea). Y en el caso de que las heces lleguen en cantidades pequeñas, duras y secas hará que el recto no perciba su llenado y no se envíe la señal adecuada para defecar (estreñimiento).

En el ano existen dos tipos de esfínteres, el interno y el externo.

· El interno es el responsable del mantenimiento de la presión basal de reposo del canal anal, esta actividad no es registrada en forma consciente.

· El externo es un músculo estriado y voluntario. La contracción de este músculo puede durar hasta 60 segundos, después de este tiempo presenta fatiga.


Este músculo es el que nos permite aguantar o retener la necesidad de evacuar a través de contracciones voluntarias, lo que significa que podemos controlarlo.

Otra función anal es la sensibilidad que nos permite de forma consciente e inconsciente identificar la presencia de gases, líquido o sólido.

El recto puede retener volúmenes de 10 a 20 cc, hasta un máximo de 300 cc. Iniciándose allá lo que se conoce como urgencia evacuatoria.

Una vez terminada la acción de defecar, se produce una contracción del esfínter externo y del puborrectal alargándose el canal anal y retomando el ángulo anorrectal (forma previa a la evacuación).

Próstata

Se palpa el surco medio, los surcos laterales, se verifica la superficie, si hay presencia de irregularidades y nódulos, y la consistencia de la misma, vesículas seminales y uretra membranosa.

Prostatitis

Es una inflamación de la próstata. Comprende un conjunto de síndromes, enfermedades y trastornos funcionales que afectan a la próstata o al área perianal con una sintomatología similar y con una etiología en algunos casos desconocida.

Suele aparecer en adultos jóvenes o varones de edad media. Es la infección urinaria más frecuente en el varón entre la segunda y cuarta décadas de la vida.

Lesiones Ano-Rectales

Todas las lesiones que ocurren por encima de la línea pectínea o línea pectinada es considerado interno y todo lo que está por debajo de ella es externos, por ejemplo tenemos las:

Hemorroides Externas

Se ocasionan cerca del borde del conducto anal y se hallan cubiertas de una piel muy sensible. Si se desarrolla un coagulo de sangre en una de ellas, se ocasiona una dolorosa hinchazón llamada "trombo" fácilmente extirpable con anestesia local sin guardar cama. Al tacto del dedo la hemorroide externa es un bulto duro y sensible.

Hemorroides internas

Se dilatan dentro del ano, debajo de la capa interna del recto, llamada mucosa. Los síntomas más corrientes son la hemorragia indolora y la salida también indolora, total o parcial tan sólo de estas hemorroides internas durante la evacuación, llamada procidencia. Sin embargo una hemorroide interna puede volver a introducir.

Ano imperforado

Es un defecto que está presente al nacer que implica ausencia u obstrucción del orificio anal. El ano es la abertura hacia el recto a través de la cual las heces salen del cuerpo.

Esto se verifica introduciéndole un objeto que sea con fino y con un poco de longitud como por ejemplo el termómetro.

Prurito anal

Es una sensación desagradable que provoca deseo de rascado. Principalmente nocturno, no suele haber datos físicos, pero se puede encontrar eritema, agrietamiento, maceración, liquenificación, excoriaciones o cambios compatibles con candidiasis o tiña.

Fisura anal

La mayoría de las fisuras anales se puede tratar con éxito utilizando medidas tradicionales, como reblandecedores fecales y baños de agua tibia. El objetivo es permitir que el esfínter anal se relaje y, de esta manera, dejar que cicatrice la fisura. Si estos métodos no resultan efectivos, es necesario realizar una cirugía denominada esfinterotomía interna. Este procedimiento consiste en cortar parcialmente el esfínter anal, permitiendo que se relaje y, por lo tanto, facilitando la cicatrización de la fisura.

Fistula perianal

Una fistula perianal es una conexión anormal entre el recto o la superficie interna del canal anal y la piel que rodea el ano. Las fistulas perianales pueden aparecer en uno o varios lados del perímetro anal. Regularmente son el resultado de algún absceso periproctal que no fue tratado.

Prolapso rectal

Los ligamentos sujetan el recto en su posición y cuando estos ligamentos se debilitan, el recto puede salirse de su posición original, hacia abajo, atravesando el ano. Esta condición se denomina prolapso rectal.

SEMIOLOGIA DE LOS GENITALES FEMENINOS

Al examinar los genitales externos femeninos nos referimos a aquellas estructuras que podemos observar en el cuerpo desnudo de una mujer, colocada en la postura ginecológica: tendida y con las piernas abiertas.

Para el examen la paciente de estar con la vejiga vacía.

El lugar debe tener buena iluminación y de haber una buena comunicación entre el médico y la paciente.

Inspección:

A la inspección se debe observar su forma, como ha sido su desarrollo; presentan dos pliegues: los labios mayores y menores que circunscriben una hendidura o canal, bastante profundo, éste canal se prolonga en dos cuernos o fondos de saco laterales en la parte posterior, en dirección a una cavidad ubicada delante de los conductos genitales, es el seno uro-genital. Hacia éste seno confluyen los conductos de Müller en sentido distal, y terminan en un extremo ciego saliente, que se une a la pared posterior del seno; éste se continua más adelante con el vestíbulo.

También se debe inspeccionar cada parte de los genitales externos, se examina el vestíbulo, el clítoris, el orificio uretral, el orificio vaginal, el himen. Si hay presencia de ulceraciones, tumores, condilomas, irritaciones, cambio coloración, zonas blanquecinas y cicatrices.

El himen.

El himen es una membrana delgada y frágil de tejido incompleto que se encuentra en el límite respectivo de unión del conducto vaginal y la vulva.

Hay varios tipos de himen:

• Himen sin perforación: Un himen sin perforación puede ser diagnosticado al momento del nacimiento, pero a veces el diagnóstico no se hace hasta los años de la adolescencia. Un himen sin perforación es una membrana delgada que cubre la abertura de la vagina completamente. El sangrado menstrual no puede salir de la vagina.

• Himen tabicado: Un himen tabicado resulta cuando la membrana delgada del himen tiene una tira de tejido extra en el medio formando dos aberturas vaginales en vez de una.

• Himen complaciente: El himen dilatable, mejor conocido como himen complaciente, presenta un orificio que permite el paso del pene o de dedos sin romperse y vuelve a las dimensiones normales una vez que aquél o aquellos se retiran. La presencia de una mayor cantidad de fibras elásticas en su composición, le aporta una gran flexibilidad.

Hematocolpo

Masa con el aspecto de un tumor, formada por la retención de la sangre menstrual en la vagina, por imperforación del himen o por atresia del orificio volver.

Palpación

A la palpación se efectúa lo que es el tacto vaginal que es una prueba exploratoria que consiste en la introducción de los dedos índice y medio de la mano de un explorador en la vagina de la mujer para obtener información mediante el sentido del tacto.

Un tacto vaginal puede ser para las mujeres como una fuente de ansiedad, ya que invade su privacidad e intimidad. Debe realizarse siempre con previo consentimiento y es recomendable que el medico explique exactamente qué es lo que va a hacer y cómo lo va a hacer. De esta manera, creando un clima de respeto y estableciendo una mínima confianza es probable que resulte menos incómodo y doloroso. Se palpa:

Glándula de Skene

Las glándulas de Skene, también llamadas glándulas uretrales, parauretrales, glándulas vestibulares menores, punto U y próstata femenina son glándulas situadas en la pared anterior de la vagina, alrededor del extremo inferior por la parte anterior de la uretra, que desembocan en el vestíbulo. Estas glándulas están rodeadas de tejido, que incluye la parte del clítoris que llega hasta el interior de la vagina, el cual aumenta su irrigación sanguínea durante la excitación sexual.

Glándula de bartholino

Las glándulas de Bartholino o glándulas vestibulares mayores son dos glándulas secretoras diminutas situadas a cada lado de la apertura de la vagina. Normalmente no son visibles.
En posición horaria, estas glándulas estarían localizadas a las cuatro y a las ocho horas. Secretan una pequeña cantidad de líquido que ayuda a lubricar los labios vaginales durante la función sexual. Este líquido también contiene feromonas.

Espéculo:

El espéculo es un instrumento que permite ver la vagina por dentro. El espéculo sostiene abiertas las paredes de la vagina. Cuando lo tenga en la posición correcta, usted podrá ver el cuello de la matriz, hacer pruebas para ver si hay una infección o cáncer, colocar un DIU o vaciar la matriz.

Hallazgos ginecológicos:

Condiloma acuminado

El área genital húmeda es un medio propicio para el crecimiento de condilomas, que tienden a reproducirse rápidamente porque es difícil mantener seca el área infectada. Posee tamaño muy variable. Generalmente crecen rápidamente hasta llegar a adquirir dimensiones considerables y el típico "aspecto de coliflor", aunque en ocasiones el tamaño de la lesión se estabiliza o decrece hasta desaparecer por completo. La transmisión por contacto sexual es la más común.

Pólipos cervicales

Los pólipos cervicales constituyen una patología frecuente en la consulta ginecológica, sobre todo en mujeres mayores de 20 años que han tenido hijos y son poco comunes antes de la menarquía.


Son crecimientos pequeños y frágiles en forma de dedo que se originan en la superficie del cuello uterino o del canal endocervical, los cuales cuelgan de un pedúnculo y salen a través de la abertura cervical. La causa de los pólipos cervicales aún no se ha entendido plenamente, pero suelen asociarse a una infección crónica, una respuesta local anormal a los niveles de estrógeno o a una congestión local de los vasos sanguíneos cervicales. Se manifiesta con sangrado genital, sobre todo durante la relación sexual. Son benignos, no se malignizan pero deben ser extirpados para controlar la sinusorragia.

Prolapso uterino

 

Es la caída o deslizamiento de la matriz, desde su posición normal hacia el área vaginal. Hay músculos, ligamentos y otras estructuras sostienen el útero en la pelvis. Si estos músculos y estructuras están débiles, el útero cae hacia la vía del parto, lo cual se denomina prolapso. Esta afección es más común en mujeres que hayan tenido uno o más partos vaginales.

Candidiasis

La candidiasis o moniliasis es una de las vaginitis más frecuentes en la vida de la mujer, es ocasionada por un hongo que coloniza las vías digestivas y por lo tanto no se considera una infección de transmisión sexual aun cuando está indicado tratar a la pareja.

Ocasionada por un hongo llamado candida albicans Hay personas con infecciones vaginales asintomáticas y otras que sufren los síntomas clásicos de la infección. En pacientes sensibles ocasiona una colonización sintomática de la región vulvo vaginal que se manifiesta por flujo vaginal grumoso e irritativo.

SEMIOLOGIA DE LOS GENITALES MASCULINOS

El aparato reproductor masculino consta de testículos y epidídimos situados en el escroto, los conductos deferentes contenidos en los cordones espermáticos, las vesículas seminales, y los conductos eyaculatorios, como la próstata, las glándulas de Cowper y el pene.

Estos órganos se dividen en dos partes, según su ubicación: órganos genitales internos que comprenden los testículos, epidídimos, próstata, glándulas de cowper, conducto deferente, vesículas seminales, conducto eyaculador y uretra y órganos genitales externos, el pene y escroto también se han clasificado según su función en órganos esenciales y órganos accesorios, tomando como órganos esenciales las gónadas masculinas los testículos y como órganos accesorios los conductos, glándulas sexuales adicionales y los genitales externos.

Inspección

Buscaremos como es el desarrollo de los genitales, distribución del vello pubiano, si hay presencia de cicatrice y erosiones, fistulas, infecciones, secreciones, ulceras. También si hay masas visible y examinar glande y prepucio. Con esto podemos verificar si hay:

· Hipospadia: defecto congénito en que el meato urinario se encuentra en la cara inferior del pene.

· Epispadia: defecto congénito en el que el meato urinario se encuentra en la cara superior del pene.

· Fimosis: tirantez del prepucio del pene que impide la retracción de la piel sobre el glande.

· Parafimosis: incapacidad del prepucio para volver a su posición normal después de haber sido retraído hasta detrás del glande.

Hay que evaluar la región inguinal y crural al toser: Es la prueba de esfuerzo.

Palpación

· Se evalúa escroto y testículo, epidídimo, cordón espermático.

· Se describe la superficie, el tamaño, si hay sensibilidad o no a la palpación.

· Para examinar el testículo se debe empezar levantándolo.

Otras malformaciones son:

Hidrocele: es una masa no reducible, difusa, densa, con transiluminación positiva. El testículo y el epidídimo están en la parte posterior.

Varicocele: es una de las causas de esterilidad. Es una masa blanda acompañando al cordón, separada del testículo y del epidídimo, no fluctúa, la transiluminación es negativa. Hay desaparece y disminuye en posición supina.

Priapismo: es una enfermedad que causa intenso dolor, por la que el pene erecto (sus cuerpos cavernosos) no retorna a su estado flácido por un tiempo prolongado (esa erección sucede en ausencia de estimulación física y psicológica).

Orquitis: es la inflamación de uno o ambos testículos, causada con frecuencia por infección o traumatismo y una de las causas del escroto agudo y de azoospermia.

La criptorquidia: es un trastorno del desarrollo en los mamiferos que consiste en el descenso incompleto de uno o ambos testículos a través del canal inguinal hacia el escroto.

 

Quiste epidídimo: Es un nódulo tenso, no reducible, delimitado, en la parte posterior del testículo, en cualquier área del epidídimo.

 

Hidátide: se encuentra en la cara anterior-superior del testículo nódulo quístico. Localizado anteriormente.

Epididimitis: inflamación, hinchazón y dolor. Antecedentes: cirugía reciente. Produce infección de las vías urinarias, hay mejoría al elevarle los testículos e inmovilidad del escroto.

Torsión testicular: es el testículo aumentado de volumen, muy doloroso, hay engrosamiento del cordón, comienzo súbito. No alivia al elevar. Es de un momento a otro es decir que la persona aparenta estar sana.

Tumor testicular: el testículo aumentado de tamaño irregular, varia de volumen y área de afectación puede acompañarse de hidrocele.

Las hernias

Es la salida del contenido a través de una cavidad a través de un defecto de la pared de dicha cavidad.

Se nombran de acuerdo al lugar que se encuentren:

· Hernias abdominales

· Hernias reducibles

· Hernias encarceladas

· Hernias estranguladas

· Hernias de ritcher

Una hernia está constituida por los siguientes componentes: saco, contenido y cubierta.

• Hernia inguinal indirecta:

Hernia inguinal indirecta: se presenta en forma de masa alargada ligeramente elíptica que atraviesa el anillo inguinal y desciende siguiendo el cordón por distancia variable hacia el escroto. La masa suele ser reducible y luego de la reducción suele percibirse un engrosamiento del conducto a nivel del borde superior. La forma en la cual el saco herniano desciende cuando el paciente tose o hace esfuerzo permite veces distinguir una hernia directa de una indirecta. Si el dedo se dirige hacia arriba a través del anillo externo, hacia el anillo interno, y el paciente tose o hace un esfuerzo, puede percibirse la masa herniaria chocando contra la punta del dedo. Si el dedo se dirige directamente hacia el triangulo de Hesselbach, el saco de una hernia indirecta tocará lateralmente el dedo del examinador.

• Hernia inguinal directa:

aparece como hinchazón globulosa cerca del pubis; proviene directamente de la región del triangulo de Hasselbach. Casi siempre es reducible y rara vez penetra el escroto. El saco choca directamente con la punta del dedo.

• Hernia escrotal:

Si una hernia escrotal no puede reducirse debe distinguirse de las lesiones nacidas dentro del escroto. Sin la hernia escrotal es reducible, adopta las características de una hernia indirecta, y cuando está reducida puede seguirse hacia arriba a lo largo del conducto inguinal hasta el anillo abdominal interno. Cuando el paciente tose o hace esfuerzo, se ve un saco que va hacia abajo siguiendo el conducto inguinal en lugar de salir directamente del triangulo de Hasselbach.

 

• Reductibilidad de una hernia:

Esta debe comprobarse siempre con el paciente en decúbito, ya que estando el paciente de pie los esfuerzos manuales efectuados para reducir el saco y su contenido puede causar incarceración o estrangulación. En muchos casos la hernia se reduce inmediatamente el paciente se acuesta y la musculatura de la pared abdominal se relaja. De lo contrario, suele poderse lograr la reducción con presión cuidadosa efectuada en el saco.

• Hernia crural:

Una hinchazón irreducible situada directamente por encima del anillo crural, que transmite el impulso de la tos, es indudablemente una hernia crural. El diagnostico depende de la localización adecuada del conducto crural y de distinguir el impulso transmitido por una hernia y el trhill transmitido por una variz de safena.